Comprendre les remboursements de la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie rembourse une partie de vos frais médicaux : hospitalisation, consultations médicales, médicaments, radio, analyses en laboratoires, séances de kinésithérapie, soins courants, soins dentaires, lunettes, ….

Mais attention : elle ne vous rembourse jamais intégralement et parfois pas du tout selon les actes. C’est toute l’utilité de la mutuelle santé Vauban Humanis : vous offrir une couverture santé optimale qui vous garantit au minimum un remboursement intégral pour les dépenses essentielles.

Pour tout savoir sur les remboursements, consultez notre page dédiée aux remboursements de la mutuelle santé. Pour connaître les montants des bases de remboursement selon les actes, consultez le site Ameli.fr : ils sont régulièrement mis à jour en fonction de leur évolution.

Les consultations
Le taux de remboursement s’élève à 70 % de la base de remboursement. Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 avec honoraires fixés par la sécurité sociale ou secteur 2 à honoraires libre). Selon la situation du patient, les consultations conventionnées (qui correspondent au tarif qui sert de base au remboursement de la Sécurité sociale)peuvent être prises en charge à 100 %.

L’hospitalisation
Si l’hospitalisation intervient dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse les frais d’hospitalisation à 80 %.Dans tous les cas, resteront à votre charge : le ticket modérateur, les éventuels suppléments pour votre confort personnel (chambre individuelle, télévision …), les dépassements d’honoraires médicaux.

Les médicaments
Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Le prix des médicaments pris en charge par la Sécurité sociale est fixe (à vérifier) À chaque vignette correspond un type de médicament et un taux de remboursement :

• La vignette blanche barrée concerne les médicaments reconnus comme irremplaçables et plutôt coûteux, elle déclenche un remboursement de 100 % ;
• La vignette blanche correspond à un taux de remboursement de 65 % et s’applique à la plupart des médicaments courants ;
• La vignette bleue est décernée aux médicaments dont le service médical n’a pas été reconnu comme majeur. Le remboursement est dans ce cas de 30 %.
• La vignette orange concerne les médicaments à faible performance médicale remboursés à hauteur de 15%.

Les vaccins
Sur prescription médicale, les vaccins qui figurent dans la liste fixée par arrêté ministériel. sont remboursés à 65 %, sur la base du prix indiqué sur la vignette.
L’injection du vaccin est également remboursée à 70 % de la BR dans le cadre d’une consultation chez le médecin traitant ; elle est de 60 % de la BR si c’est une infirmière qui vaccine, munie de la prescription de votre médecin traitant.

Soins et prothèses dentaires
Les soins dits "conservateurs" (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.) sont remboursés à 70 %. Les prothèses dentaires sont également remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel.

Optique
Selon votre âge, l’Assurance Maladie peut rembourser une à plusieurs paire(s) de lunettes par an, avec un taux de remboursement de la monture de 65 %. Les verres sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction, pour les assurés de plus de 18 ans.

Attention : particulièrement en optique, le montant de la Base de Remboursement est souvent très faible par rapport à la facture que vous avez à régler à l’opticien !

Audition
Les prothèses auditives, prescrites par un médecin, sont remboursées à 65 %, sur la base de tarifs qui varient selon l’âge et le handicap du patient.

A savoir : ces montants peuvent varier selon voter situation, notamment en cas d’affection longue durée ou si vous êtes bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale d’Etat.

Le ticket modérateur
Il correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire.

Le forfait hospitalier
Le forfait journalier hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement pour une journée d'hospitalisation.
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 h dans un établissement de santé. Certains motifs d’hospitalisation peuvent permettre au patient d’en être exonéré.

La participation forfaitaire de 1 euro
Elle s’applique aux patients de plus de 18 ans  pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, ainsi que sur les examens radiologiques et les analyses.
Elle vous est prélevée quel que soit le médecin consulté, y compris en dehors du parcours de soin. Elle est plafonnée à 50 euros par an et par personne et 4 euros par jour et par personne.

Le forfait 18 euros
Le patient doit s’acquitter d’une participation forfaitaire de 18 euros pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros. Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé en sont exonérées.

La franchise médicale
Depuis le 1er janvier 2008, cette franchise s’applique sur différents frais médicaux :

• Les boîtes de médicaments (50 centimes d’euro par boîte) ;
• Les actes paramédicaux (50 centimes d’euro par acte) ;
• Les transports sanitaires (2 euros par transport).

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an par personne pour l’ensemble des actes concernés. Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux ( 2 euros par jour pour 4 actes maximum)) et les transports sanitaires ( 4 euros par jour pour 2 transports maximum). Il n’existe pas de plafond journalier pour les médicaments.

Sont exonérés des franchises :

• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement,
• les bénéficiaires de la CMU,
• les enfants mineurs.

Avec une complémentaire santé, vous êtes couverts au-delà des prises en charge de base pour :

• Les dépassements d’honoraires (médecins et actes chirurgicaux) ;
• Les frais de l’accompagnant d’un adulte ou d’un enfant hospitalisé ;
• Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale (chirurgie de la myopie, implants dentaires, orthodontie adulte, appareillage auditif, médecines douces, chambre particulière, cure thermale...)

Une approche personnelle de vos besoins

Avec l’option Mes garanties préférées, vous pouvez bénéficier de remboursements en fonction de vos besoins sur :

• Un bilan nutritionnel
• Les vaccinations non remboursées par la Sécurité sociale (vaccination internationale...)
• La vaccination anti grippe (non remboursée par la Sécurité sociale)
• Le forfait substitut tabac
• Le traitement de l’insuffisance veineuse (veinotonique, hémorroïde, bas de maintien HN)
• Les médicaments de lutte contre l’ostéoporose (non remboursés par la Sécurité sociale)
• Les housses de matelas et d’oreillers anti-acariens prescrites et achetées en pharmacie
• Le test Hémocult (dépistage du cancer du côlon)
• L’amniocentèse refusée par la Sécurité sociale
• L’assistance à la procréation refusée par la Sécurité sociale
• Le dépistage du Papillomavirus Humain / CNR-HPV (dépistage du cancer du col de l'utérus)
• L’examen de mesure de la densité osseuse
• La contraception non remboursée par la Sécurité sociale

Vous bénéficiez de services performants :

• Des remboursements sous 48h maximum après la Sécurité sociale ;
• Pas d’avance de frais pour les médicaments, analyses, consultations, optique, dentaire, hospitalisation et radios, chez les professionnels acceptant le tiers payant ;

Une assistance en cas d’accident, d’hospitalisation de courte ou longue durée, en cas d’immobilisation d’un enfant ou en cas de décès. Elle prévoit une aide à domicile, la garde d’enfants ou d’animaux domestiques, l’école à domicile ou le transport de proches.

Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site Internet de l’Assurance Maladie.